2012年溫州市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施細則（暫行）
第—章 總 則
第一條 為貫徹落實中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、中共浙江省委、浙江省人民政府《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，根據(jù)《浙江省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》（試行）、《溫州市人民政府關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》（試行）與鹿城區(qū)、龍灣區(qū)、甌海區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關規(guī)定，為繼續(xù)做好溫州市區(qū)（鹿城區(qū)、龍灣區(qū)、甌海區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，特制定《2012年溫州市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施意見(暫行)》。
第二條 市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一報銷比例、統(tǒng)一診療項目、統(tǒng)一藥品目錄，以區(qū)管理為主逐步過渡到市級統(tǒng)籌的合作醫(yī)療制度。
第三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施年度為每年的1月1日至12月31日。
第四條 凡溫州市區(qū)農(nóng)業(yè)戶籍居民均可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。農(nóng)村居民以戶為單位參加，戶內(nèi)人數(shù)以農(nóng)民持有的戶口簿為準。已參加溫州市職工基本醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（含未成年人醫(yī)療保險）的農(nóng)民不再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得重復享受待遇。
第五條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者的待遇和義務：
?。ㄒ唬┘皶r繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金；
（二）自覺遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項管理制度；
?。ㄈ┮虿〉蕉c醫(yī)療機構就診，享受醫(yī)療費用報銷待遇；
?。ㄋ模┫硎苷峁┒ㄆ诿赓M體檢待遇；
?。ㄎ澹π滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療工作進行監(jiān)督。
第六條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民以新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡作為參加合作醫(yī)療的依據(jù)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡一人一張，新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡只限本人使用，不得借給他人使用。
第七條 原村集體經(jīng)濟可根據(jù)本村實際情況繼續(xù)對農(nóng)民進行醫(yī)療費用報銷。
第二章 工作機構及職責
第八條 溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領導小組負責全市有關組織、協(xié)調(diào)、管理和指導工作，下設辦公室負責具體工作。辦公室設溫州市人力資源和社會保障局。
第九條 鹿城區(qū)、龍灣區(qū)、甌海區(qū)人民政府新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會負責各區(qū)有關組織，協(xié)調(diào)、管理和指導工作，并設經(jīng)辦機構（農(nóng)醫(yī)辦或結報中心，下同）。
經(jīng)辦機構主要職責：負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理、辦理參合及醫(yī)藥費用補償手續(xù)、定點醫(yī)療機構的管理與監(jiān)督、建立管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案資料、按規(guī)定填報各種統(tǒng)計報表、調(diào)研分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作和基金支付情況并提出改進意見、協(xié)助做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案測算、方案制定和調(diào)整工作、協(xié)助開展宣傳動員和參合資金收繳工作、完成政府與上級行政部門交辦的相關任務等工作。
第十條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度由區(qū)、鎮(zhèn)（街道）兩級政府共同組織實施。
各鎮(zhèn)（街道）要成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，并設立辦公室（簡稱鎮(zhèn)街道農(nóng)醫(yī)辦，下同），落實專人負責。
鎮(zhèn)（街道）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會主要職責：負責宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療意義、政策規(guī)定和實施方案，組織發(fā)動農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；在農(nóng)民自愿參加前提下，組織征收參合資金，并及時將收繳資金存入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，并做好參合登記及新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡發(fā)放工作；反映新型農(nóng)村合作醫(yī)療意見，維護農(nóng)民利益，監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策在各村（居）的落實；做好參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用報銷材料的收件、初審、送報等具體工作。
第十一條 建立由村（居）民委員會主任任組長，村（居）委會委員和參合人代表為成員的村（居）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，并分別確定一名新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作聯(lián)絡員和監(jiān)督員。
村（居）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組主要職責：負責宣傳動員組織農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，做好參合資金個人繳費部分的征收和繳納、信息錄入、基金使用情況公示等工作，為參合群眾提供政策咨詢等服務，監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的實施,負責為鎮(zhèn)（街道）農(nóng)醫(yī)辦報送有關資料。
第三章 籌 資
第十二條 2012年度，鹿城區(qū)、龍灣區(qū)、甌海區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標準為每人600 元（含健康體檢經(jīng)費）。農(nóng)村居民個人繳費（含村集體）為每人150元，各級財政補助每人450元。
今后隨著農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，農(nóng)村居民收入增加和醫(yī)療需求增長，逐步提高農(nóng)民個人的繳費標準及各級政府補助標準，形成穩(wěn)定的籌資機制，逐步與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險接軌。
農(nóng)村居民繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人出資款必須以戶為單位一次性繳納。
第十三條 鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會為合作醫(yī)療籌資工作直接責任單位，負責本鎮(zhèn)（街道）、村（居）范圍內(nèi)農(nóng)民與村集體資金籌集工作。
第十四條 鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會在收取農(nóng)民個人籌資款時需做好繳費記錄，并向農(nóng)民提供收費票據(jù)。
第十五條 每年的11-12月為次年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人繳費籌資時間，愈期不予補辦，實施年度中途不辦理補入、退出手續(xù)。
第十六條 農(nóng)民戶中人口在—個實施年度內(nèi)發(fā)生變化，除新生兒、退伍軍人、高校畢業(yè)生三類人員在規(guī)定時間內(nèi)可在年度中途辦理參合外，其它新增加或遷入的農(nóng)民當年不再補入。
符合整戶參合條件的新生兒、退伍軍人、高校畢業(yè)生可以年度中途辦理參合登記手續(xù)，并補繳個人繳費金額。新生兒自出生之日起三個月內(nèi)中途參合的,自出生之日起享受醫(yī)療待遇，新生兒自出生之日起三個月后中途參合及退伍軍人、高校畢業(yè)生中途參合的,享受實施年度內(nèi)剩余時間的醫(yī)療待遇。原已經(jīng)參加新農(nóng)合的遷出農(nóng)民在本年度內(nèi)可繼續(xù)享受新農(nóng)合醫(yī)療待遇。
第十七條 農(nóng)村五保戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體合作醫(yī)療個人籌資部分由各區(qū)政府根據(jù)有關精神負責解決，個人免予出資。困難群體認定以農(nóng)民持有的有關證件為準，其他特殊人群籌資優(yōu)惠政策由各區(qū)政府自行制訂。
第十八條 單位、個人的捐助資金，按捐助者意愿統(tǒng)籌使用。指定捐贈給區(qū)政府使用的其捐贈金并入?yún)^(qū)級合作醫(yī)療基金統(tǒng)籌安排；捐贈給指定鎮(zhèn)（街道）的由鎮(zhèn)（街道）根據(jù)實際特困群體進行補助；指定對參合對象個人繳費部分進行捐助的，按其意愿對指定參合對象進行個人繳費補助。
第十九條 各鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會須將籌集的農(nóng)民個人繳費款及時、足額繳入各區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用帳戶(簡稱基金專戶，下同)。
第二十條 各鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會在籌資完成后應將參合對象名單予以張榜公布，接受群眾監(jiān)督。
第四章 就 診
第二十一條 鹿城區(qū)、龍灣區(qū)、甌海區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構分為二類，一類為門診定點醫(yī)療機構，一類為住院定點醫(yī)療機構。門診定點醫(yī)療機構為鹿城、龍灣、甌海區(qū)政府舉辦的實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機構。
三區(qū)參合農(nóng)民在本區(qū)范圍內(nèi)的門診定點療機構就診方能享受門診醫(yī)療費用報銷待遇。
惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術后抗排異治療、精神分裂癥藥物維持治療、重癥情感性精神障礙藥物維持治療、兒童孤獨癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）等10種特定病種門診就診醫(yī)療費用報銷辦法參照住院執(zhí)行。
第二十二條 住院定點醫(yī)療機構：按《浙江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法》執(zhí)行。參合農(nóng)民可根據(jù)需要自主選擇定點醫(yī)療機構住院。
第二十三條 參合對象到定點醫(yī)療機構就醫(yī)需攜帶本人合作醫(yī)療卡和身份證（未辦理身份證的未成年人攜帶戶口簿），定點醫(yī)療機構應校驗合作醫(yī)療卡和身份證，做到人、證、卡相符。
第二十四條 因病情需要轉市外醫(yī)院就診的，需定點省、市級醫(yī)院中的三級醫(yī)院開具轉診證明，報區(qū)農(nóng)醫(yī)辦備案，不能出具轉診證明發(fā)生的住院醫(yī)療費用，住院報銷比例降低5個百分點。
第二十五條 參合對象外出期間突發(fā)疾病，在外地醫(yī)療機構急診住院的，家屬應在其住院10天內(nèi)向鎮(zhèn)（街道）農(nóng)醫(yī)辦報告，并在30日內(nèi)憑急診住院證明及其他身份證明到鎮(zhèn)（街道）農(nóng)醫(yī)辦辦理相關登記手續(xù)。
在市外工作的參合對象可至當?shù)乜h級以上公立醫(yī)院住院，對在當?shù)胤强h級以上公立醫(yī)院就診者不予報銷醫(yī)療費用。在外地醫(yī)療機構住院者，出院時應要求該醫(yī)院提供縣級以上公立醫(yī)院證明及出院費用消單，費用清單應分類注明用藥明細及價格、各項檢查明細及價格等。
第五章 報銷范圍
第二十六條 藥品的報銷范圍按照《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執(zhí)行，《目錄》內(nèi)藥品納入報銷范圍，其中甲類藥品按100%標準計入報銷基數(shù)，乙類藥品按照95%標準計入報銷基數(shù)，《目錄》外藥品費用全部自負。
第二十七條 診療項目報銷范圍按照《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條 下列醫(yī)療服務項目不列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院報銷范圍：
?。ㄒ唬┤胱￠T（急）診觀察室、家庭病房、掛床治療等非正式病房所發(fā)生的醫(yī)療費用；
?。ǘ┨匦栳t(yī)療服務（如：點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理等）所發(fā)生的醫(yī)療費用；
?。ㄈ┮蛞?、流產(chǎn)等計劃生育措施發(fā)生的住院醫(yī)療費用；
?。ㄋ模┮蚬⑨t(yī)療事故、大面積食物中毒、交通事故及其他應當由第三人負擔賠付責任發(fā)生的醫(yī)療費用；
?。ㄎ澹?/span> 在市區(qū)外非縣級及以上公立醫(yī)療機構產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用，以及在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的醫(yī)療費用；
?。?/span> 各區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領導小組有關文件規(guī)定不予報銷的其它診療項目。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金先行支付。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金先行支付后，經(jīng)辦機構有權向第三人追償。
第六章 報銷標準及程序
第二十九條 門診的報銷標準：門診可報費用報銷標準為40%，每人每年門診報銷金額封頂為500元，已報滿500元的不再予以報銷。參合農(nóng)民憑合作醫(yī)療卡及身份證在定點醫(yī)療機構就診時，定點醫(yī)療機構對其門診醫(yī)療費用中符合報銷范圍的部分直接刷卡報銷，不再另行辦理報銷手續(xù)。
第三十條 參合農(nóng)民持卡在市區(qū)省市級醫(yī)院就診時，發(fā)生的住院醫(yī)療費用實時結報（在出院時直接結算，不必再辦理報銷手續(xù)），但遇外傷、酗酒、服毒等情況住院發(fā)生的醫(yī)療費用先由患者支付，出院后根據(jù)相關政策報銷。住院醫(yī)療費用報銷下設起付線，上設封頂線，封頂線為110000元（即每人全年累計最高給付限額為110000元）。同時，為了提高住院刷卡率，有效控制醫(yī)療費用，減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔，對刷卡實時結報的住院費用報銷比例提高5個百分點。具體報銷標準如下：
住院費用段別 | 起付線(元) | 結報方式 | 起付線以上報銷比例 (報銷封頂線11萬元) |
定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心 | 0 | 刷卡 | 90% |
非刷卡 | 85% |
定點區(qū)級醫(yī)院 | 0 | 刷卡 | 85% |
非刷卡 | 80% |
市內(nèi)定點市級醫(yī)院及市內(nèi)其他縣級以上公立醫(yī)院 | 400 | 刷卡 | 78% |
非刷卡 | 73% |
市內(nèi)定點省級醫(yī)院 | 700 | 刷卡 | 75% |
非刷卡 | 70% |
市外縣級以上公立醫(yī)院 | 700 | 轉診 | 60% |
無轉診 | 55% |
非刷卡實時結報的住院費用有以下兩個原因的可以按照刷卡結報的住院報銷比例支付：
1．非患者原因無法刷卡結報的參合病人住院費用，由就診的定點醫(yī)療機構出具證明，經(jīng)合作醫(yī)療經(jīng)辦機構審核后確定；
2．根據(jù)定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的內(nèi)容先由患者自負的住院費用，合作醫(yī)療經(jīng)辦機構將根據(jù)具體政策處理，可以納入報銷的，由就診的定點醫(yī)療機構出具證明，經(jīng)合作醫(yī)療經(jīng)辦機構審核后確定。
未成年人在以上標準基礎上報銷比例提高5個百分點；使用《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）（2009版）》和我省國家基本藥物目錄補充部分中的藥品在以上標準基礎上報銷比例提高5個百分點；住院診療項目中的中草藥在以上標準基礎上報銷比例提高10個百分點。
市內(nèi)其他縣級以上醫(yī)院及市外縣級以上公立醫(yī)院指參合農(nóng)民在以上地方居住或工作時患病住院的醫(yī)療機構，申請報銷時須出具在當?shù)鼐幼』蚬ぷ髯C明。
對跨年度連續(xù)住院的參合對象，其醫(yī)療費用報銷按出院日期為準劃入相應的實施年度予以報銷。對上年度未參合而本年度已參合且發(fā)生跨年度醫(yī)療費用者，其報銷基數(shù)以參合年度內(nèi)住院天數(shù)所發(fā)生費用為準。
經(jīng)辦機構要建立有效監(jiān)管手段，完善各級各類醫(yī)療機構定點準入和退出機制，控制自費藥品和診療項目，加強考核，把考核結果與定點資格和費用撥付相掛鉤，控制醫(yī)藥費用無序增長，切實提高報銷比例。
第三十一條 推進農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障試點工作，在提高兒童白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障水平的基礎上，擴大農(nóng)村大病保障救治病種范圍，優(yōu)先考慮宮頸癌、乳腺癌等病種納入救治范圍。符合救治條件的參合患者攜帶身份證（戶口本）、合作醫(yī)療卡和二級及以上醫(yī)院的診斷病歷，向區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室提出救治申請，經(jīng)審批后到定點醫(yī)院住院治療。兒童白血病和先天性心臟病實行單病種總額限價，報銷比例為70%，宮頸癌、乳腺癌住院報銷比例在原有基礎上報銷比例提高10個百分點。
第三十二條 實施年度內(nèi)，未實時刷卡結報住院費用報銷申請受理時間為出院后3個月內(nèi)，參合人員當年度12月出院的必須于下年度2月底前提出申請，逾期不予受理。
第三十三條 參合對象申請住院醫(yī)療費用報銷時，需提供住院發(fā)票原件(已參加學生平安保險、個人平安險等商業(yè)保險者可用復印件報銷，但需提供原件審核及商業(yè)保險參合證明等材料)、出院費用清單(含用藥明細、診療項目明細等)、出院記錄、轉院證明、身份證復印件或戶籍證明、合作醫(yī)療卡、村（居）委會證明等材料。特定病種患者申請報銷時，應提供省、市級醫(yī)院診斷證明、門診病歷，其醫(yī)療費用每半年結算報銷一次。
第三十四條 參合對象申請住院醫(yī)療費用報銷程序：參合農(nóng)民本人或村聯(lián)絡員持報銷有關材料向戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）農(nóng)醫(yī)辦提出申請，鎮(zhèn)（街道）農(nóng)醫(yī)辦對申報人資格及送報材料初審后送區(qū)經(jīng)辦機構結報，報銷補償款由區(qū)合醫(yī)辦直接委托銀行匯到申請人提供的銀行卡中或根據(jù)本區(qū)的規(guī)定，直接予以結報送區(qū)經(jīng)辦機構結報。
第三十五條 鎮(zhèn)（街道）農(nóng)醫(yī)辦應對報銷申請進行審核，初步審核內(nèi)容有：
?。ㄒ唬┥陥笳叩南硎苜Y格、身份證(未成年人需提供戶口本)、合作醫(yī)療卡與參合名冊是否相符，防止冒名虛報。
?。ǘ┮蛲鈧委煱l(fā)生的醫(yī)療費用應調(diào)查是否工傷、打架、斗毆、交通事故等非報銷范圍項目引起的外傷，如不屬于合作醫(yī)療報銷范圍的，不予辦理。
（三）在市外醫(yī)院住院的是否符合轉院或其他有關規(guī)定。
第三十六條 區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村三級要定期對基金使用和費用補償?shù)惹闆r進行公示，接受群眾監(jiān)督。
第七章 基金管理
第三十七條 合作醫(yī)療基金經(jīng)費管理實行建立合作醫(yī)療基金專用帳戶、專戶儲存、?？顚Ｓ?、帳目公開、接受監(jiān)督等制度，以確?；鸬陌踩?。
第三十八條 合作醫(yī)療基金只用于參合對象醫(yī)療費用報銷，其它任何開支均不得從合作醫(yī)療基金中列支。
區(qū)合作醫(yī)療經(jīng)辦機構有關人員人頭經(jīng)費和工作經(jīng)費由區(qū)財政預算安排；鎮(zhèn)（街道）政府對本鎮(zhèn)（街道）農(nóng)醫(yī)辦的辦公經(jīng)費每年按每一參合人員1-2元比例給予適當補助。
第三十九條 合作醫(yī)療基金收支情況要接受審計、監(jiān)察等部門監(jiān)督、審查，并把使用情況列入政務公開內(nèi)容，接受群眾監(jiān)督。
第四十條 三區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構要建立健全基金管理、財務管理等制度，規(guī)范合作醫(yī)療基金的使用。
第八章 監(jiān)督管理
第四十一條 對報銷中有弄虛作假、虛報冒領行為的人員，取消當年度報銷資格，追回報銷金額，并追究有關人員的責任。
第四十二條 經(jīng)辦機構如違反規(guī)定給予報銷的，一經(jīng)查實，追究經(jīng)辦人責任，并由責任人負責追回所報銷款項。
第四十三條 對在新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中做出突出成績的單位和個人，區(qū)、鎮(zhèn)（街道）政府給予表彰獎勵。
第四十四條 對故意拖欠農(nóng)民報銷款或不按規(guī)定進行醫(yī)藥費報銷的直接責任者，給予行政處分。
第四十五條 對新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費管理混亂、弄虛作假，造成重大損失或貪污、挪用合作醫(yī)療經(jīng)費者，根據(jù)情節(jié)輕重，對直接責任人給予行政處分，構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任。
第九章 附 則
第四十六條 本實施意見由溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領導小組辦公室負責解釋。
第四十七條 本實施意見自2012年1月1日起實行。
